quarta-feira, 7 de novembro de 2007

RISCO CIRURGICO

RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO

DIRETRIZES DE RISCO CARDIOLÓGICO EM CIRURGIA NÃO CARDIACA –HC -UFG

Definição

Risco Anestésico-Cirúrgico é a probabilidade de morbidade e/ou mortalidade de natureza geral ou cardiocirculatória desencadeada pelo procedimento anestésico-cirúrgico. Os principais fatores implicados nas complicações peri e pós-operatórias são efeitos de drogas pré , peri- e pós- operatória, distúrbios hidroeletrolíticos, hipóxia, qualidade de material/ equipamentos , Instituição Hospitalar, qualificação técnico-científica de cada membro da equipe médica, técnica operatória, equipe médica , saúde constitucional e imunológica do paciente, etc.

O objetivo da avaliação cardiológica pré-operatória de pacientes submetidos à cirurgia não-cardíaca é avaliar a situação clínica atual do paciente por meio da anamnese, exame físico e exames complementares quando necessários, visando à formulação de recomendações relativas ao risco de problemas cardíacos durante todo o período perioperatório e fornecer um perfil do risco clínico do paciente ao cirurgião e ao anestesista, de modo que os membros da equipe assistente possam utilizá-lo na decisão quanto ao tratamento mais indicado. O papel do cardiologista, como o de qualquer outro médico ao qual é solicitada uma avaliação pré-operatória, é o de ser um consultor que deve colaborar no esclarecimento das questões colocadas de forma clara pelo médico assistente, pelo internista, cirurgião ou anestesista. O planejamento do ato cirúrgico deve, dessa maneira, ter a participação integrada de todos os envolvidos no processo desde a indicação do procedimento até a alta hospitalar.

As principais complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são infarto agudo do miocárdio , arritmias , hipotensão, crises hipertensivas, isquemia cerebral, eventos tromboembólicos, etc

Risco Anestésico-Cirúrgico cardiológico /tabela HC UFG

Conforme o porte da cirurgia e estado de saúde do paciente o risco cardiológico adicional pode ser classificado em:

Tabela I

Risco classe- I

Risco classe - II

Risco classe - III

Risco classe IV

Risco Anestésico-Cirúrgico inerente ao procedimento ou muito baixo

Risco Anestésico-Cirúrgico baixo

Risco Anestésico-Cirúrgico intermediário ou moderado

Risco Anestésico-Cirúrgico alto ou proibitivo

Sistema de pontuação para os fatores de risco cardíaco

Índice Multifatorial de Risco - Tabela de Goldman

Tabela II

FATOR

PONTOS

Terceira Bulha
Estase das veias jugulares
Infarto do Miocárdio (nos últimos seis meses)
Contração ventricular prematura (mais do que 5/min
Outros ritmos que não o sinusal
Idade acima de 70 anos
Cirurgia de emergência
Cirurgia intraperitoneal
Cirurgia aórtica
Presença de estenose valvar aórtica3


Comprometimento do estado geral

A - PO2 menor que 60 ou PCO2 maior que 50 mmHg/l

B - K+ menor que 3,0 ou HCO3 menor que 20 mEq/l

C - Uréia maior que 50 ou creatinina maior que 3 mg/dl

D - Enzimas hepáticas alteradas, sinais de doenças hepáticas crônicas ou
outras causas não-cardíacas de acometimento

11

11

10

7

7

5

4

3

3

3

3




Risco na cirurgia não-cardíaca
Riscos potenciais de morte cardíaca INDICE DE GOLMAN

Classe

Pontos

% risco eventos/morte

I

II

III

IV

0- 05

6- 12

13-25

> 26

99

93

86

22-56

Comentários sobre o índice de Goldman

Classe I –

A probabilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 99%, os riscos potenciais à vida são de 0,7% e de 0,2% para morte cardíaca. OS pacientes são liberados para o ato cirúrgico.

Classe II –

A probabilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 93%, os riscos potenciais à vida são de 5% e de 2% para morte cardíaca. Os pacientes são liberados para o ato cirúrgico.

Classe III –

A possibilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 86%, os riscos potenciais à vida são de 11% e de 2% para morte de causa cardíaca na fase cirúrgica. Atentar para eventual arritmia no ECG (5 contrações ventriculares/minuto contribuem com 7 pontos para a classificação de risco). Repetir o ECG após controle da arritmia. Se possível obtenha melhor função renal, se previamente afetada. Compense melhor o paciente, se tiver turgência venosa (estase jugular) ou arritmia. Reclassifique após melhora clínica e eletrocardiográfica. Nesta classe, é sugerida a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente na cirurgia.


Classe IV –

A probabilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 22%, os riscos potenciais à vida de 22% e o risco de morte cardíaca de 56%. Deve-se obter uma melhor condição do paciente conforme os procedimentos utilizados na Classe III. Aqui é indicada a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente. As cirurgias devem ser adiadas devido ao alto risco e na tentativa de uma melhor condição clínica, até a nova avaliação.


ASA - American Society of Anesthesiologists – consoante o estado geral do paciente

Classe I - Normal saudável;
Classe II - Com doença sistêmica leve;
Classe III - Com doença sistêmica grave;
Classe IV - Com doença grave, ameaça constante à vida;
Classe V - Moribundo/ risco morte 24h com ou sem operação.


NYHA - New York Heart Association , presença e intensidade de sintomas cardiovasculares


Classe I - Ausência de sintomas ou sintomas de mínima intensidade;
Classe II - Sintomas pouco intensos;
Classe III - Sintomas intensos;
Classe IV - Sintomas intensos ou paciente descompensado.


A maioria das cirurgias de pequeno porte como em oftalmologia, a saber ; cirurgias de pálpebra, catarata, córnea, pterígeo, ducto lacrimal(dacriocistite), plástica ocular, glaucoma, estrabismo, retina, evisceração etc, - Cirurgia dermatológica, cirurgias plásticas pequeno porte, cirurgia em otorrino pequeno porte, procedimentos diagnósticos etc, por serem cirurgias com pequeno ou nenhum comprometimento hemodinâmico e metabólico, constituem procedimentos com baixo risco de complicações cardiológicas, mesmo no paciente cardiopata

Com base na HDA , exame fisico do paciente, no ECG e exames de sangue básicos em qualquer cirurgia o médico assistente, ou internista, ou residente da especialidade concluirá se haverá necessidade de parecer pré-operatório da cardiologia ou não. É de consenso que nas cirurgias de pequeno e médio porte em individuos saudáveis abaixo de 40 anos, com ausculta cardiaca normal , normotenso, com ECG e radiografia de tárax normais, não tenha necessidade de parecer da cardiologia, haja vista ter um perfil de baixo risco de complicações cardiovasculares. O cardiologista neste exemplo opinará sempre favorável ao procedimento.

A capacidade funcional é um fator determinante no estabelecimento do risco cirúrgico principalmente em certas situações nas quais a existência de uma doença prévia poderia fazer supor um risco maior em relação a um indivíduo que nunca apresentou doença específica, por exemplo um indivíduo com coronariopatia estabelecida que evolui assintomático e é capaz de correr por 30 minutos diariamente em contraste com um indivíduo sedentário sem história de doença cardiovascular, porém com fatores de risco para doença arterial coronária poderá necessitar de uma avaliação pré-operatória mais aprofundada do que esse coronariopata citado acima . Vejamos o quadro abaixo como um bom roteiro para avaliar a capacidade funcional de uma pessoa candidata a cirurgia.

Considerações fisiológicas sobre a influência da anestesia sobre a pressão arterial

O paciente hipertenso desenvolve uma resposta cardiovascular adaptativa aos períodos prolongados de elevação da pressão arterial, como hipertrofia do ventrículo esquerdo, que acarreta elevação da pressão diastólica final e déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica), redução da reserva coronária, redução do fluxo renal, desvio da curva de fluxo cerebral para a direta, hipertrofia da camada muscular arteriolar e disfunção endotelial.

Durante a anestesia, ocorrem períodos distintos de grande instabilidade hemodinâmica:

1) Na indução anestésica, precisamente na laringoscopia e na intubação endotraqueal, ocorre estimulação simpática, com elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Se em pacientes normotensos a freqüência cardíaca eleva-se entre 15 e 20 batimentos por minuto (bpm) e a pressão arterial sistólica até 30 mmHg, nos pacientes hipertensos não tratados, esses valores são exacerbados, podendo elevar-se até 40 bpm na freqüência cardíaca e 90 mmHg na pressão arterial sistólica. Esse aumento da instabilidade hemodinâmica decorrente das alterações estruturais antes descritas no paciente hipertenso pode induzir o aparecimento de isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnóidea.

2) Após esse período, e com o aprofundamento do plano anestésico, a pressão arterial média cai abaixo dos níveis pré-operatórios. Esse declínio ocorre por ação direta dos agentes anestésicos, inibição da atividade simpática, perda dos reflexos barorreceptores reguladores da pressão arterial e perda da consciência. Os pacientes hipertensos não controlados estão sujeitos a ter períodos de hipotensão mais acentuados e mais prolongados que os normotensos, que podem levar a isquemia miocárdica, e alterações no fluxo cerebral e renal, que podem trazer alterações transitórias ou definitivas em suas funções.

3) O último período de instabilidade hemodinâmica ocorre na recuperação anestésica, onde os 15 minutos após a extubação e o despertar são caracterizados por elevação na pressão arterial sistólica de 10 mmHg a 15 mmHg e de freqüência cardíaca em 10 bpm ou mais. Nos pacientes hipertensos, esses valores são também exacerbados e podem levar à lesão de órgãos-alvo.

Avaliação do risco cirúrgico

Trabalhos da década de 70 demonstraram que pacientes hipertensos não tratados ou tratados e não controlados, com média da pressão arterial superior a 210/100 mmHg, desenvolviam declínios intra-operatórios da pressão arterial superiores aos dos pacientes normotensos ou hipertensos controlados e que eram mais sujeitos a ter arritmia cardíaca e alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica. Esses episódios ocorriam sempre que a pressão arterial média caía a 50% dos valores basais pré-operatórios, que eram transitórios, desaparecendo quando os valores da pressão arterial se estabilizavam. Verificaram também que os pacientes hipertensos bem controlados tinham comportamento hemodinâmico intra-operatório semelhante aos dos normotensos, e que essas alterações hemodinâmicas e suas conseqüências tinham correlação nítida com os valores da pressão arterial, independentemente de o paciente ter sido tratado ou não.

Em relação aos pacientes em estágio 1 e 2 (leve a moderado) foi demonstrado que, independente do fato da PA estar controlada, os pacientes hipertensos não apresentaram alterações hemodinâmicas significativas que os diferenciassem dos pacientes normotensos, nem significativa diferença de eventos adversos entre os grupos.

Por outro lado, pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral e acidente vascular isquêmico transitório ou insuficiência renal caracterizada por níveis de uréia elevada tiveram nadir da pressão arterial sistólica significativamente mais elevado que os pacientes hipertensos sem complicações. Da mesma forma, pacientes normotensos que tomaram diuréticos em razão de alguma doença tinham índices de complicações intra-operatórias maiores que os pacientes hipertensos. Esses dados indicam que doenças prévias ou lesões de órgãos-alvo, decorrentes da hipertensão, são maiores indicadores de risco que os valores da pressão arterial isoladamente.

Episódios de hipertensão pós-operatórios ocorreram com mais freqüência nos pacientes hipertensos que nos normotensos, independentemente se o paciente estivesse em tratamento ou não, e esses episódios tiveram relação muito mais direta com a história prévia de hipertensão que com os valores pré-operatórios da pressão arterial. Em outro estudo, Charlson e colaboradores constataram que 20% dos pacientes que relataram ter tido pressão arterial diastólica > 120 mmHg ou hospitalização por crises hipertensivas desenvolveram insuficiência cardíaca congestiva no pós-operatório, independentemente dos valores pré-operatórios da pressão arterial.

Esses dados não justificam a necessidade de rigoroso controle da pressão arterial no pré-operatório imediato. As alterações hemodinâmicas, a labilidade perioperatória da pressão arterial e suas complicações são inerentes às características das alterações vasculares do paciente hipertenso. A avaliação do risco cirúrgico do paciente hipertenso está muito mais relacionada com os antecedentes de gravidade e complicações da hipertensão arterial que com os valores da pressão arterial obtidos na hospitalização para cirurgia. Anamnese e exame clínico realizados de maneira cuidadosa e minuciosa, aliados a exames subsidiários essenciais para detectar lesão de órgãos-alvo, são de maior importância na avaliação do risco operatório do paciente hipertenso que o questionável papel protetor de uma droga anti-hipertensiva administrada no pré-operatório. Não se pode, também, deixar de valorizar o nível de estresse e ansiedade do paciente no pré-operatório, fato que deve contribuir para a elevação da pressão arterial.

As complicações conseqüentes às alterações da auto-regulação regional da circulação e suas complicações conseqüentes à anestesia e ao ato cirúrgico têm relação direta com o tempo da variação da pressão arterial. Acima dos limites da auto-regulação têm-se hiperemias e abaixo, isquemia. Variações da pressão arterial média maiores que 20 mmHg têm correlação direta com insuficiência cardíaca congestiva no pós-operatório de infarto agudo do miocárdio, isquemia miocárdica e insuficiência renal; 21% dos pacientes que apresentaram complicações cardíacas ou renais tiveram queda da pressão arterial média de 20 mmHg durante mais de uma hora ou elevação da pressão arterial média de 20 mmHg por mais de 15 minutos. Variações maiores de 40 mmHg na pressão arterial média ou mais não tiveram maiores complicações que as acima relacionadas.

Dentre os agentes anestésicos, somente o halotano induziu alterações hemodinâmicas na série de Goldman. Os pacientes hipertensos que usaram halotano tiveram queda da pressão arterial sistólica mais pronunciada e estatisticamente significativa em relação aos outros agentes anestésicos. O decréscimo da pressão arterial sistólica foi mais evidente nos pacientes hipertensos ou com história prévia de hipertensão que nos pacientes normotensos. Do ponto de vista clínico, não foram observados achados significativos.

O uso de agentes adrenérgicos e a administração adequada de líquidos intra-operatórios são recursos que se pode utilizar para evitar a labilidade da pressão arterial e alterações hemodinâmicas. Esses cuidados são mais importantes para se evitar lesões de órgãos-alvo que o controle da pressão arterial no pré-operatório imediato.

Hipertensão pós-operatória

Hipertensão pós-operatória ocorre mais freqüentemente em pacientes com história de hipertensão grave no passado, independentemente dos valores da pressão arterial no pré-operatório. Em muitos pacientes, antecedentes de hipertensão é o único fato que se correlaciona com hipertensão pós-operatória. Edema pulmonar, acidente vascular cerebral e isquemia miocárdica são eventos que podem se correlacionar com hipertensão pós-operatória.

Além da hipertensão preexistente, outros fatores podem contribuir para a elevação da pressão arterial no pós-operatório. Dor, talvez o fator principal, excitação pós-anestesia, excesso de líquido infundido no intra-operatório, reação à extubação, hipotermia e tremores são os mais prevalentes. A abordagem adequada dessas variáveis poderá evitar o uso intempestivo de drogas anti-hipertensivas.

Não existe forte correlação entre hipertensão pós-operatória e complicações cardiovasculares. Insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão podem ocorrer em pacientes com fração de ejeção baixa, nos quais a elevação da pressão arterial aliada a excesso de administração de líquido intra-operatório são fatores desencadeantes.

Hipertensão sistólica isolada e hipertensão secundária

O papel da hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica > 160 e pressão arterial diastólica <> 200 mmHg tinham 19% a mais de chance de desenvolver hipertensão pós-operatória, 10% deles tiveram complicações neurológicas contra somente 3,4% dos pacientes que não tiveram hipertensão pós-operatória.

Pacientes hipertensos em decorrência de nefropatia, a principal causa de hipertensão secundária, têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência renal no pós-operatório. Portadores de hipertensão renovascular, além de também terem maior risco de insuficiência renal pós-operatória, em geral têm hipertensão arterial mais grave e, se possível, devem ser apropriadamente diagnosticados e tratados antes de cirurgia eletiva.

Portadores de feocromocitoma requerem especial atenção, pois podem apresentar grande instabilidade da pressão arterial intra- e pós-operatória. Recomenda-se infusão adequada de líquido endovenoso, para preservar o volume intravascular, e uso de antagonistas alfa- e beta-adrenérgicos.

Pacientes com outras formas de hipertensão secundária, como síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primário, geralmente toleram bem a cirurgia e se comportam como pacientes hipertensos primários. Cuidados especiais, como hipopotassemia, devem ser tomados nos casos de hiperaldosteronismo.

Conclusões

1) A ausência de controle ideal da pressão arterial não acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirúrgico.

2) Pacientes com pressão arterial igual ou inferior a 160/110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo, têm risco cirúrgico semelhante ao normotenso.

3) Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial diagnosticada incidentalmente, ou não devidamente controlada de acordo com os parâmetros acima, traz grande desconforto ao paciente e à equipe médica, eleva os gastos hospitalares e não diminui o risco cirúrgico.

4) Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de complicações intra- e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado da pressão arterial pode durar semanas ou meses.

5) Controle a curto prazo da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.

6) Se a cirurgia for realizada até dentro de 10 dias, o esquema de terapêutica anti-hipertensiva não deve ser alterado, mesmo que o controle da pressão arterial não seja o ideal, pois essa mudança no esquema terapêutico pode aumentar a instabilidade da pressão arterial intra-operatória.

7) Toda medicação anti-hipertensiva deve ser tomada até o dia da cirurgia e ser reinstituída no pós-operatório o mais breve possível, no sentido de se evitar hipertensão pós-operatória. A via parenteral da própria medicação ou de seus análogos deve ser utilizada caso o paciente não possa ingerir comprimidos.

8) Nas cirurgias de urgência e também nas cirurgias eletivas, o controle das oscilações da pressão arterial pelo anestesista é mais importante para se evitar complicações que o controle da pressão arterial no pré-operatório.

9) Se o risco cirúrgico da hipertensão arterial isoladamente não é significativo, o mesmo não se pode dizer quando existe lesão associada de órgãos-alvo. Nesse caso, o risco cirúrgico é ampliado de acordo com a severidade do envolvimento do órgão-alvo e a magnitude do ato cirúrgico

Drogas Recomendadas



Indicação Clínica

Diurético

Beta Bloq

IECA

Bloq AT1

Bloq Ca

Ant. Aldosterona


ICC

X

X

X

X


X


Pós IAM


X

X



X


Alto risco de DAC

X

X

X


X



Diabetes

X

X

X

X

X



Doença Renal Crônica



X

X




Prevenção 2º do AVE

X


X












Beta-bloq = betabloquador, IECA = inibidor enzima de conversão, bloq AT1= bloqueador angiotensina, bloq Ca = bloqueador de cálcio , ant. aldosterona = antagonista aldosterona

http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/Pag29.htm

Visando a triagem de pacientes que necessitam pareceres da Cardiologia pode-se classificá-los como se segue:

Grupo A Pacientes portadores de : Condições de baixo ou muito baixo risco( risco classe I/II) cirurgia pequeno/medio porte

  • HA estágio I ou II (leve-moderada -PA< style=""> regular
  • HA estágio I ou II reativa( sem história prévia de HA) pré e peri-operatória
  • DAC - Angina de peito estável ou crônica devidamente medicada em tratamento regular
  • IAM antigo + 6 meses devidamente acompanhado
  • Insuficiência cardíaca pregressa ou vigente adequadamente tratada
  • Anormalidades assintomáticas no ECG como bloqueios de ramos, hemibloqueios, arritmia sinusal, síndrome de pré-excitação(Wolf-Parkinson-White), alterações de repolarização ventricular , sobrecargas cavitárias ( atrial ou ventricular ), BAV 1o grau, isquemia subendo ou subepicárdica sem sintomas cardiovasculares
  • Fibrilação atrial crônica sintomática ou não em tratamento
  • AVC antigo com ou sem seqüelas há + de 6 meses
  • Doença de Chagas sem descompensação cardíaca
  • Sorologia reagente para doença de . Chagas e alterações ECG sem sintomas CVs.
  • Portador de marca-passo artificial devidamente funcionante

Considerar ECG validade 06 meses ou menos tempo conforme vigência da doença

Grupo B

Os pacientes portadores das seguintes cardiopatias devem ter parecer da cardiologia com o fito primordial de quantificar o Risco Anestésico-Cirúrgico e/ou ajuste terapêutico mesmo em cirurgias de pequeno e médio porte

  • Insuficiência cardíaca descompensada - classe funcional III e IV
  • IAM há menos de 4 meses
  • Angina Instável( dor torácica intensa, dispnéia, grande limitação funcional com esforços)
  • Arritmias Graves como BAV 2o ou 3o grau, taquiarritmias isoladas ou na presença de cardiomiopatias
  • HA estágio III/ IV em tratametno ou não ( PA > 160/100mmhg sintomática ou não
  • Valvulopatia moderada a severa, sintomática, especialmente estenoses valvares
  • Cardiopatias congênitas sintomáticas , com repercussão hemodinâmica ao ecodoppler
  • Pneumopatia aguda ou crônica reagudizada, (asma, DPOC)parecer da Pneumologia/cardiologia)

Considerar ECG com validade de 06 meses ou menos tempo conforme vigência ou agravamento da doença + parecer da cardiologia



Quadro II––parecer da cardiologia nas seguintes condições – com vistas a orientação terapêutica, pré peri e pós-op mesmo cirurgia de pequeno e médio porte

  • Insuficiência cardíaca descompensada, classe funcional III e IV
  • IAM há menos de 4 meses
  • Angina Instável( dor torácica intensa, dispnéia, grande limitação funcional com esforços)
  • Arritmias Graves como BAV 2o ou 3o grau, taquiarritmias isoladas ou na presença de cardiomiopatias
  • HA estágio III/ IV em tratametno ou não ( PA > 180/110mmhg sintomática ou não
  • Valvulopatia moderada a severa sintomática, especialmente estenoses valvares
  • Pneumopatia aguda ou crônica reagudizada, (asma, DPOC)parecer da Pneumologia/cardiologia)
  • “Shunts “intra-cardíacos –CIV, CIA com sinais de insuficiência cardíaca e/outras repercussões hemodinâmicas
  • Cardiomegalias moderadas ou severas mesmo assintomáticas ( ECO ou Rx).

Considerar ECG com validade de 06 meses ou menos tempo conforme vigência ou agravamento da doença + parecer da cardiologia

.

Tabela III Preditores clínicos de risco perioperatório aumentado (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, morte)

Maiores

Síndromes coronárias instáveis

· Infarto do miocárdio recente com risco evidente de isquemia dado pelos sintomas clínicos ou por estudo não-invasivo

· Angina instável ou grave (Classe III ou IV)*

Insuficiência cardíaca congestiva descompensada

Arritmias importantes

· Bloqueio atrioventricular de grau avançado

· Arritmias ventriculares com sintomas na presença de doença cardíaca de base

· Arritmias supraventriculares com resposta ventricular não controlada

Doença valvar grave

Intermediários

Angina do peito de grau leve (Classe I ou II)*

Infarto do miocárdio prévio pela história ou pela presença de ondas Q patológicas

Insuficiência cardíaca prévia ou compensada

Diabetes mellitus

Menores

Idade avançada

Alterações no eletrocardiograma (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramo esquerdo, alterações do segmento ST)

Ritmo outro que não o sinusal

Baixa capacidade funcional

História de acidente vascular encefálico

Hipertensão arterial sistêmica não-controlada

COMO obter um parecer de risco cirúrgico ( pré- operatório):

Trata-se de uma consulta normal, onde o paciente deverá se apresentar com no mínimo um Eletrocardiograma. Outros exames deverão ser levados se já estiverem prontos, em mãos.

O agendamento deverá ser feito no SAMIS do hospital das Clinicas em horário comercial .

Pacientes internados . o agendamento poderá ser feito diretamente com a enfermeira do ambulatório -

SALA 4- C térreo . fone 3269-8253

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